U organizaciji Poslovnog dnevnika održan je okrugli stol "Hrvatski zdravstveni sustav – izazovi i mogućnosti". Sudionici su se složili kako je suradnja svih dionika sustava ključ uspjeha, a pritom posebno treba voditi računa o tome kako zadržati kvalitetnu radnu snagu i kako usluge učiniti što dostupnije pacijentima. "Hrvatski zdravstveni sustav je u financijskoj, infrastrukturnoj, kadrovskoj ali i organizacijskoj krizi, no unatoč njoj on uspijeva funkcionirati.

Kriza nije nastala preko noći. Kako se nosimo s tom krizom? Primjerice u 30 godina smo izgradili jednu bolnicu, u Zaboku, i uskoro će biti nova u Puli. Tim tempom ćemo, karikirano, za 400-500 godina obnoviti bolničku infrastrukturu", smatra Krešimir Luetić, predsjednik Hrvatske liječničke komore. Dražen Jurković, direktor Udruge poslodavaca u zdravstvu Hrvatske napominje kako je financijski aspekt zdravstvenog sustava ključan i ističe kako ćemo ovim tempom brzo doći u situaciju da ćemo plaćati najskuplje medikamente u Europi.

"Time će cijena zdravstvenog sustava biti neodrživa, pogodnost nam je što je sada kapital na tržištu relativno jeftin. Dug prema veledrogerijama nije od jučer i sada je kulminirao, zalažemo se da se on plati u cijelosti, da se rokovi plaćanja veledrogerijama svedu u zakonske okvire, ali da se po tome razgovara o uvjetima poslovanja, odnosno o cijenama lijekova na hrvatskom tržištu.  Bitno je u kakvim financijskim uvjetima posluju zdravstvene ustanove, kod nas je rast cijene rada 18 posto u posljednje dvije godine, 5-7 posto rastu troškovi za lijekove i potrošni materijal u svim bolničkim sustavima godišnje, tako da sada imamo situaciju da gotovo 90 posto bolnica troši svoje limite samo na lijekove i plaće. 

Razgovore o Kolektivnom ugovoru smo završili, no konačno rješenje problema je poseban zakon o plaćama za liječnike i medicinske sestre po uzoru na suce", ističe Jurković. Milka Kosanović, direktorica odnosa s članstvom u Hrvatskoj udruzi poslodavaca objašnjava kako je izlazak HZZO iz riznice bio tehnička stvar koja ne rješava sve probleme koje sustav ima.

Financijske dubioze
"U fokusu su financijski problemi funkcioniranja bolnica danas, kao i cijene usluga. Unutar financijskih dubioza, veledrogerije su samo dio priče, a dospjeli dug je veći od tri milijarde kuna s tim da su se dani plaćanja su se od 2017. godine poduplali. Ogroman trošak duga bolnica je na leđima veledrogerija i one to ne mogu snositi i nisu na to mogle utjecati.  Bolnice mogu generirati dodatne prihode, ali nemaju sve bolnice jednaku startnu poziciju", ističe Kosanović. Jurković se slaže da veledrogerije ne utječu na cijene, ali napominje kako utječu proizvođači i nositelji odobrenja, te napominje kako cijene nisu svugdje iste, i kako treba staviti sve karte na stol i vidjeti koliko isti lijek na primjer košta na Kosovu, koliko u Austriji. a koliko kod nas i zašto je to tako. 

Kosanović pak upozorava kako lijekovi ukupno čine 29 posto troškova zdravstvenog sustava, i premda lijekovi na recept zadnjih deset godina bilježe pad vrijednosti, rapidno rastu troškovi za skupe lijekove stoga je potrebno naći rješenje tog problema dok ne eskalira. "U kategoriji posebno skupih lijekova postoje terapije koje su jeftinije, ali s jednakom učinkovitošću – biosimilari", objašnjava Kosanović. Darko Takač, predsjednik Hrvatskog farmaceutskog društva, ističe kako odgovornije trebamo upravljati svim troškovima u zdravstvu, da moramo imati jasnu i u praksi primjenjivu dugoročnu zdravstvenu strategiju u svim segmentima te da probleme ne rješavamo od slučaja do slučaja nego sustavno i transparentno.

Lijekovi čine jednu četvrtinu zdravstvenih troškova, ne mogu se ukupne uštede u zdravstvu fokusirati samo na njih. Sigurno da racionalnije korištenje svih lijekova, a posebno bioloških, koji čine značajnu stavku u grupi posebno skupih lijekova, uz veću zastupljenost u terapiji biosličnih lijekova mogu donijeti značajne uštede. Pri tome mora se voditi računa o stručnim preporukama i prosudbi ishoda i tijeka terapije, odnosno da se kod pacijenta kod kojega je započela terapija s jednim biološkim lijekom isti koristi do kraja terapijskog ciklusa-protokola. Uštede se u segmentu lijekova mogu ostvariti i sustavnim sprječavanjem medikacijskih pogrešaka, kvalitetnim nadzorom same terapije te boljom suradljivošću samog pacijenta.

Stručne prosudbe ukazuju da se jedna trećina propisanih i izdanih lijekova ne koristi na propisan i ispravan način što dovodi do izravne financijske štete za zdravstveni sustav, a što je još gore izaziva i dodatne troškove u liječenju posljedica. To ima dodatnu težinu i zato što međunarodni referentni izvori pokazuju da su pogreške u farmakoterapiji i zlouporaba lijekova šesti uzrok smrtnosti u svijetu te stvaraju nezanemarive dodatne troškove zdravstvu.

"Trenutno stanje u hrvatskom zdravstvu zahtjeva krizno i odgovorno upravljanje svim resursima. Toliko je bilo improvizacija u organizaciji, poslovanju i financiranju sustavu da im moramo sada stati na kraj i pokušati promijeniti dosadašnji pristup i praksu. Moramo započeti s novom praksom koja će naš sustav učiniti organizacijski i financijski održivim, dostupnim i socijalno osjetljivim. To moramo učiniti u kratkom vremenu, za nas te buduće generacije koje dolaze. Država sada mora naći model za pokrivanje stvorenog duga bolnica prema veledrogerijama, bez generiranja novih i dodatnih troškova. U smislu politike cijena lijekova koji se izdaju na recept naša država treba odmah učinkovito koristiti dvostruki instrumentarij kontrole i određivanja najviše i prihvatljive cijene lijekova u Hrvatskoj, preko HALMED-a i HZZO-a", smatra Takač.

Igranje matematikom
Luetić kaže kako Hrvatska izdvaja za zdravstvo 7,7 posto BDP-a, a prosjek EU je oko 10%, a na dnu smo i po participaciji građana. Kad su u pitanju posebno skupi lijekovi čija potrošnja iz godine u godinu raste, Luetić ističe kako je logično rješenje je da se povežemo sa susjedima ili sličnim zemljama te zajednički jeftinije nabavljamo takve lijekove. "I po ishodima liječenja unutar određenih kategorija smo među najlošijima u Europi, u onkologiji po smrtnosti pogotovo, u kojoj nam fali učinkovitija preventiva", kaže Kosanović. Jurković napominje kako naši prvi susjedi Slovenci troši tri milijarde eura na zdravstvenu zaštitu godišnje na dva milijuna stanovnika, a mi isto toliko na duplo više stanovnika.

"Kvaliteta, ishodi ii sigurnost bolesnika – to kod nas još nije nešto što pratimo sustavno, no radimo na tome. Najveći napor se kod nas svodi na ostale komponente sustava i na vatrogasne mjere u upravljanju sustavom. Hrvatski paradoks je da onaj koji plaća određuje cijenu usluge. U Njemačkoj cijenu usluga određuje nezavisna agencija, a kod nas se igramo matematike i zato na kraju godine HZZO bude u plusu 700 milijuna kuna", pojašnjava Luetić. Jurković napominje kako imamo smjernice, no one nisu obvezne, iako su usluge jasno definirane, cijene tih usluga nisu adekvatne. Baš kao ni limiti bolnica, iako su istini za volju, rasle u protekle dvije godine, no ne dinamikom koja bi pratila i troškove poslovanja zdravstvenih ustanova. Luetić upozorava i na problematiku centraliziranog financiranja sustava i decentraliziranog upravljanja.

"Županija određuje tko je ravnatelj bolnice, tko će se zaposliti i zašto, iako ministarstvo mora dati prethodnu suglasnost", upozorava Luetić. "Domaći proizvođači lijekova imaju sedam milijardi kuna prihoda godišnje, a više od pet milijardi ostvaraje u inozemstvu, to je izvozno orijentirana industrija. Farmaceutska industrija ulaže 7-8 posto prihoda u istraživanje i razvoj i sukladno tome ima educirane ljude jer ulažu u nove tehnologije i prate tempo. Govorimo o kompanijama čije lijekove piju pacijenti diljem svijeta", kaže Kosanović. Problem je i rok plaćanja lijekova, i sugovornici upozoravaju kako trebamo cjelovita, a ne parcijalna rješenja problema kao do sad. 

"To s rokovima plaćanja je smiješno, ili treba mijenjati zakon ili ga poštovati jer ovako troškovi samo rastu. Normalno je da se dio sredstva ulaže u istraživanje, no dobre prakse treba preuzeti od Europe. Npr. zašto ne bismo kopirali Veliku Britaniju koja daje jedan posto godišnjeg proračuna za analize i unapređenje sustava? Svjesni su da će im se to višestruko vratiti, a jedan posto nije neka neizvediva brojka niti u Hrvatskoj", napominje Luetić. Premda smo u nekim dijelovima pioniri u EU, poput primjerice e-recepta, e-naručivanja, e-novorođenče, u nekima segmentima idemo puževim korakom. 

Nema provedbe
"Primjerice bolnički informacijski sustavi nam nisu standardizirani primjerice pa tako naša dva velika KBC-a nemaju usklađene bolničke informacijske sustave", objašnjava Luetić.  Problematiku dodatno produbljuje, kaže Jurković, činjenica da nemamo sveobuhvatne podatke u realnom vremenu. Kako tvrdi, projektne ideje imamo, novac imamo i iz EU, ali najčešće zapne u implementaciji. "Prepreka ima uvijek, ali mi smo skloniji naći način kao nešto ne provesti nego naći način kako provesti", poručuje Jurković. Takač isto upozorava da nema dostatne dosljednosti, transparentnosti i odgovornosti u društvu i zdravstvu što ljude, pacijente i zdravstvene profesionalce, sve više plaši i čini nezadovoljnima.

"Svima su puna usta političkog konsenzusa kad govore o zdravstvu, ali sve je zapravo lokalno politička priča. Malo smo društvo i taj konsenzus bi trebao biti manifestan, imamo akte i strategiju koju smo mi sami donijeli samo ih trebamo provesti", ističe Luetić. Jurković napominje kako probleme zdravstvenog sustava treba rješavati u kontinuitetu. "Strateške dokumente zdravstva imamo, ali nemamo provedbene akte i realizaciju. Treba staviti sve karte na stol, uvjete poslovanja veledrogerija i zdravstvenih ustanova, razgovarati o objektivnim cijenama zdravstvene usluge, limitima, postaviti dugoročne uvjete poslovanja i po njima krenuti dalje, ali i odmah kratkoročno riješiti goruća pitanja", smatra Jurković. Kosanović se nadovezuje ističući kako je ključno pravilno podijeliti odgovornost.

"Sustav treba mijenjati, racionalizirati, bolje informatizirati te ga učiniti u esencijalnim zdravstvenim uslugama bolje dostupnim i transparentnim.  Makro i mikro organizaciju zdravstva moramo uskladiti s novim i stvarnim zdravstvenim potrebama koje su se u zadnjih 20 godina promijenile u demografskom, tehnološkom, ekonomskom i epidemiološkom smislu", zaključuje Takač. Luetić napominje kako je kada je kriza bila u punom jeku razmišljao o odlasku u inozemstvo, no nakon analiza je zaključio sam da neće otići jer financijski moment za njega nije presudan, nadajući se da se situacija u Hrvatskoj može i mora poboljšati. "Kad sam bio mladi liječnik o tome sam razmišljao i itekako, no tada to nije bilo tako lako kao danas kad smo dio EU", nadovezao se Jurković.

Kosanović napominje kako je HUP proveo istraživanje među onima koji su otišli da vide razloge i ispostavilo se da je glavni razlog odlaska stanje u društvu (klima, korupcija), a tek na četvrtom mjestu je plaća. "Mi smo proveli istraživanje na uzorku mladih liječnika, najveći broj njih bi otišao zbog uvjete rada i organizacije sustava te plaće. Mladi ljudi žele uvjete rada koji im odgovaraju, generacije se mijenjaju, mijenja s način razmišljanja, oni žele raditi u stimulativnim okruženju, raditi bez prekovremenog rada, oni žele živjeti dok rade", objašnjava Luetić. Kako kaže, problem leži i u tome da kad se pregovara o uvjetima rada za liječnike nema predstavnika liječnika za stolom. To je gorući problem koji Vlada mora riješiti, a Zakon o plaćama liječnika je rješenje koje predlažu krovne liječničke organizacije.

Također, smatra Luetić, tek ćemo kroz par godina vidjeti što znači kad head hunteri love studente na trećoj godini medicine u Rijeci i Osijeku, nudeći stipendiranje kako bi došli na specijalizaciju u neku od njihovih klinika. "Oni najčešće daju sve od sebe da ti ljudi ostanu raditi kod njih nakon specijalizacije. Mi moramo promijeniti način razmišljanja u Hrvatskoj, nama ljudi izvana pokazuju kako se to radi. Mladi žele uređeniji sustav, 806 liječnika je otišlo iz Hrvatske otkad smo u EU i za sada se nisu vratili. Ipak, porastao je ukupan broj zaposlenih liječnika jer su upisivani rekordni brojevi studenata na fakultete.  Izazov je te mlade ljude zadržati u Hrvatskoj. Danas imamo 5600 bolničkih specijalista, a mladi koji su povećali ukupan broj liječnika još nisu specijalisti", objašnjava Luetić.

Jurković napominje kako se Kolektivnim ugovorom ne dogovara povećanje plaća, nego on definira dodatke na plaće, no već duže vrijeme se njime pokušavaju kompenzirati nedostaci iz Uredbe o koeficijentima, a plaće bi sustavno u konačnici trebalo riješiti posebnim zakonom o plaćama liječnika i medicinskih sestara. Kako kaže, tržište je otvoreno i još veći problem od nedostatka liječnika su i odlasci medicinskih sestara

Zadržavanje mladih 
"Ovakvo nezadovoljstvo nisam vidio 20 godina, ljudi moj generacije odlaze, a to nezadovoljstvo nije samo zbog financija nego i zbog statusa koji imaju liječnici. Kad vi ne možete odlučivati o tome i ne sjedite za tim stolom, normalno da se liječnici bune na to što sabor donosi zakone, to je poruka države i društva prema nama i toga nema nigdje u svijetu. U situaciji smo gdje nemamo dovoljno liječnika ni u Zagrebu, to nije više problem koji je pogodio Knin ili Gospić. Trebamo bolje okruženje, Zakon o plaćama liječnika kao osnovni preduvjet, ali i podizanje plaća.  Naime, prosječna plaća u Zagrebu je veća nego plaća mladog liječnika, plaće liječnika u EU su 2,5- 5 puta veće od prosječnih plaća. Rumunji imaju osnovnu plaću liječnika specijalista 16.000-17.000 kuna i to bez dežurstava, a mi smo negdje na 9000-9500 kuna. Zakon koji predlažu Liječnička komora, zbor i sindikat bi mogao pomoći boljem organiziranju sustava i trebao bi pomoći motiviranju zaposlenika da se zaposle u manjim sredinama", smatra Luetić.Takač se složio i napominje kako u zdravstvu nisu ključne samo plaće, već društveni i vrijednosni status svih zdravstvenih struka.

"Bolnički ljekarnici su uglavnom ispod ranga plaća ostalih bolničkih visokostručnih zdravstvenih kadrova, a nažalost bolnice su zaustavile i zapostavile njihov stručni razvoj i napredovanje.  U javnom ljekarništvu problem je kako popuniti ljekarne s magistrima farmacije, primjerice u Slavoniji, Lici, Podravini i u drugim ruralnim područjima. Financijska održivost ljekarni u tim sredinama često je upitna jer je prosječni godišnji promet ljekarni ispod milijun eura, dok je u sličnim sredinama nama susjednih razvijenih država on dva do tri puta veći.  Pri tome su troškove poslovanja kod nas i kod njih isti, a vrijednost plaćenih zdravstveni  usluga izdavanja lijekova koje oni dobivaju od osiguravatelja 150-300% veća. Restrikcije u poslovanju ljekarni koje se mogu u najskorije vrijeme desiti najviše će pogoditi upravo ljekarne u ruralnim sredinama, te će se tako dodatno ugroziti i ovako nižu kvaliteta i sigurnost boravka i života u tim sredinama. Ako središnja država i lokalne vlasti to neće htjeti i znati spriječiti, ljekarništvo će se gasiti a najveći gubitnici i žrtve bit će sami pacijenti", napominje Takač. Kosanović ističe kako zdravstvo ima velik implikacija na građane da bi se odgovornost prebacivala s jednih na druge."Kako su lijekovi najuređeniji segment sustava, tako se mogu urediti ostali segmenti", smatra Kosanović.

Potrebna reorganizacija
"Hrvatska je 28. po ulaganju u zdravstveni sustav od 35 promatranih zemalja. Imamo bolji sustav nego što u njega ulažemo, no takav sustav je dugoročno neodrživ. Potrebna nam je reorganizacija, fiskalna konsolidacija,kontinuitet i da se postave sustavni temelji za naredni period", ističe Jurković. Da je to stanje dugoročno neprihvatljivo i rizično te da zdravstveni sustav tako postaje teško održiv i bez kvalitetne razvojne komponente složio se i Takač.

  "Kratkoročna rješenja i intervencijske aktivnosti segmentarne financijske sanacije bez dubinskih promjena u zdravstvu moraju ostati iza nas. Smatram da ima dovoljno dodatnih izvora prihoda za zdravstvenu zaštitu u proračunskim prihodima središnje države i u lokalnim proračunima te da istovremeno ima prostora za racionalizaciju troškovne strane zdravstva.  Sustav moramo urediti tako da se znaju sva prava i odgovornosti svih dionika sustava, od pacijenta do ministra.  Pri tome nemojmo slijepo i bez prethodne prosudbe kopirati sva rješenja izvana jer ona često nisu odmah primjenjiva u našim uvjetima. Negativni takvi primjeri su pokušaj deregulacije režima, kompetencija i načina izdavanja lijekova te potpune liberalizacije mreže ljekarni, koji su mogli ugroziti kvalitetu i sigurnost terapije lijekovima u Hrvatskoj", kaže Takač.

Luetić ističe da iako izdvajamo malo za zdravstvo, sustav ipak funkcionira. "To nam je dokaz da su ljudi ključni resurs i najveći izazov nam je zadržati ljudske resurse u Hrvatskoj i unaprijediti ih˝, zaključuje  Luetić.