Izdvajanje nezdravstvenih usluga iz bolničkog sustava, odnosno ‘outsourcing’ usluga čišćenja, pranja, glačanja, kuhanja te administracije, jedna je od ideja o kojoj razmišlja novi ministar zdravlja Rajko Ostojića radi povećanja produktivnost i smanjenja troškova. Ostojić zastupa i ideju osnivanje regionalnih holdinga koji bi bolnicama pružali upravo te usluge. U osnovi, smisao ‘outsourcinga’ nije povećanje kvalitete tih djelatnosti nego ostvarenje uštede uz prihvatljivu kvalitetu. No, prema riječima Ivana Koprića, profesora na katedri Upravna znanost na zagrebačkom Pravnom fakultetu, uvijek je jeftinije sve što netko može napraviti samostalno, nego da to umjesto njega napravi netko drugi. Naime, ako se uzme u obzir da vanjski servisi za čišćenje cijenu usluge uvećavaju za svoju zaradu i PDV, postaje jasno da čišćenje u tuđem aranžmanu ne može biti povoljnije. Zdravstvo tim više treba promatrati na drugi način jer stručnjaci smatraju da je čišćenje toliko važno za uspješno poslovanje da svakako spada u osnovnu djelatnost svake bolnice.

Bolničke infekcije
Ako je suditi prema istraživanju koje je za Samostalni sindikat zdravstva i socijalne skrbi (SSZSS) izradila tvrtka Deva Consulting, osnovna razlika između čišćenja zdravstvenih ustanova i poslovnih objekata jest svrha takvog čišćenja. Naime, u zdravstvu je osnovna svrha sprečavanje nastajanja i širenja bolničkih infekcija, dok je kod tzv. običnog čišćenja poslovnih objekta važno samo da se postigne vizualni dojam čistoće. Druga velika razlika je učestalost čišćenja, a treća su troškovi rukovođenja čistačica i kontrole njihovog rada koji su u zdravstvenim ustanovama neusporedivo viši od troškova u poslovnim objektima. Također navode, citirajući stav struke da, s obzirom na veliki rizik, a samim time i veliku odgovornost za nastanak i širenje bolničkih infekcija, visokorizična područja poput operacijskih dvorana, odjela za opekline i rađaonice treba uvijek čistiti vlastita služba. Usluga čišćenja zdravstvenih ustanova ‘outsourcingom’ je, kada se krajem 80-ih godina pojavila na europskom tržištu, bila zasigurno najprikladnija varijanta čišćenja. Naime, bolnice su se tada čistile zastarjelim i kompliciranim tehnikama, a čišćenje je bilo sporo i skupo, te se nije postizao zadovoljavajući stupanj higijene. U novije vrijeme se situacija promijenila tako da se velika većina zdravstvenih ustanova u Europi, nakon reorganizacije vlastite službe, ponovno vratila na čišćenje u vlastitom aranžmanu. Na takav trend najbolje ukazuje činjenica da se unazad 15 godina u Europi smanjuje ukupni volumen usluga čišćenja bolnica outsourcingom, unatoč činjenici što se stalno otvaraju nove. U prilog da vlastita služba ima prednost pred outsourcinogom govori i studija koju je provela najstarija psihatrijska bolnica na svijetu u njemačkom Riedstadtu. Višegodišnje istraživanje koje je provedeno uz pomoć neovisnih eksperata pokazalo je da je čišćenje zdravstvenih ustanova u vlastitom aranžmanu, uz postizanje identičnog rezultata, jeftinije od usluge outsourcinga.

Cijena čišćenja
“U istraživanju se vidi da zagovaratelji ‘outsourcinga’ nemaju nikakvih relevantnih dokaza za takvu tvrdnju već svoje stavove najčešće potkrepljuju neegzaktnim, nedokazljivim i necjelovitim pokazateljima. Naime, da bi se objektivno ocijenila usluga čišćenja, odnosno održavanje higijene u bolnici, nije dovoljno uzeti u obzir samo cijenu usluge, nego i postignuti rezultat čišćenja kao i sve posljedice koje nastaju prelaskom na takav način čišćenja”, kaže Spomenka Avberšek, predsjednica SSZSS. Smatra i kako uspoređivanje čišćenja jednog kruzera punog turista s čišćenjem jedne bolnice pune pacijenata, o čemu se posljednjih tjedana dosta govorilo, ukazuje na elementarno nepoznavanje svrhe čišćenja zdravstvenih ustanova. Na to ukazuje i činjenica o dovođenje u vezu broja angažiranih čistačica sa brojem postelja, o kojima, ni u najmanjoj mjeri, ne ovisi ni kvaliteta, a ni količina potrebne usluge čišćenja jedne bolnice. “Uzmite za primjer KBC Zagreb koji je prije nekoliko dana odabrao servis za čišćenje koji će sljedeće četiri godine za 14,3 milijuna kuna čistiti jedan dio KBC-a. Kada se ugovorena cijena podijeli sa površinom objekta dolazi se do podatka da je čišćenje Rebra bitno jeftinije od čišćenja bilo kojeg ministarstva. Da li se to vama čini normalno ? Ili stvarno smatrate da jedan servis za čišćenje može za 4.700 kuna 30 dana u mjesecu kvalitetno očistiti 1000 kvadratnih metara jedne zdravstvene ustanove? Usput treba spomenuti da je u tu cijenu uračunat i sav WC-papir, papirnati ručnici, sapuni i sve ostalo što je potrebno za čišćenje”, kaže S. Avberšek. Na konstataciju da je posao dobio najjeftiniji ponuđač, Avberšek kaže da je to vjerojatno točno, ali upozorava da za tako nisku cijenu nije odgovoran ponuditelj nego naručitelj koji nije precizno definirao uslugu čišćenja, te što je na taj način prepustio ponuditelju, da više-manje, po svom slobodnom nahođenju čisti što smatra potrebnim.

Bolnice kao hoteli
“Ili smatrate da je ponuditelj spreman dati svoju bankovnu garanciju za pruženu uslugu računajući da bi ga pri tome netko mogao pitati za ostvareni rezultat. A pitati ga za rezultat ne bi bilo pošteno s obzirom na činjenicu da će za 15 kuna svakodnevno očistiti 100 četvornih metara Rebra”, kaže Avberšek. Dodaje da je KBC Zagreb mogao precizno specificirati traženu uslugu čišćenja i uz ponudu zahtijevati da ponuditelj dostavi svoju kalkulaciju ili da barem definira koliko je radnih sati predvidio za izvršavanje predmetnih poslova čišćenja pa do takve situacije ne bi došlo. Avberšek kaže kako analiza pokazuje da bi čišćenje trebalo reorganizirati i povjeriti vlastitoj službi za čišćenje, a iznimke mogu biti manje zdravstvene ustanove gdje situaciju treba ocijeniti od slučaja do slučaja.S načinom na koji je bivša zdravstvena administracija krenula u raspravu o produktivnosti rada nezdravstvenih djelatnika te outsourcingu odnosno ukazivanjem na nisku produktivnost rada i preveliki broj djelatnika uspoređujući bolnice s hotelima, ne slažu se niti u Udruzi poslodavaca u zdravstvu (UPUZ). Ističu kako je u bolnici čišćenje i jedan vid dezinfekcije što nije slučaj u hotelima. Prije svega potrebno je definirati standarde usluge čišćenja u zdravstvenim ustanovama i hotelima, a tek onda raditi usporedbe. Tako nije isto da li se pod pojmom čišćenja podrazumjeva, primjerice, da iste kvadrate čiste tri ili četiri puta dnevno, i to strojno ili je djelatnik koji pruža uslugu čišćenja cijelo vrijeme prisutan. Značajno je i čiste li se samo radne površine ili je u cijenu uračunato da se u određenom periodu čiste i staklene površine, itd. U UPUZ-u upozoravaju da bi se prije takvih usporedbi, a temeljem toga onda i procjene produktivnosti, moralo znati što usluga čišćenja sadrži. Kažu kako se čišćenje u zdravstvu uvijek tretiralo kao nezdravstvena djelatnost, premda se radi o usluzi koja direktno utječe na kvalitetu zdravstvenih usluga, kao i da nikada nije bilo novaca za zanavljanje i nabavu nove opreme pa su stoga bolnice izuzetno insuficijentne po pitanju opreme u segmentu čišćenja. Raspoloživa oprema, kažu, umnogome utječe na broj djelatnika u ovoj djelatnosti.

Individualizirana prehrana
Korištenjem moderne opreme može se smanjiti broj djelatnika, što je slučaj kod hotela. Na čišćenje utječe i protočnost ljudi koji predstavljaju izvor nečistoće. Ilustracije radi, kroz bolnicu Dubrava dnevno prođe gotovo 5000 ljudi – 1200 ambulantnih bolesnika, 800 posjetitelja, 1800 zaposlenih i 600 ležećih pacijenata, što značajno premašuje broj osoba koji prođe kroz hotel sa 600 kreveta. Situacija u nekim manjim bolnicama je sigurno potpuno drukčija što znači da se niti izračuni o načinu i kvaliteti čišćenja ne mogu procjenjivati samo temeljem broja kreveta. Slična je situacija i ako uspoređujemo usluge pružanja prehrane, a pri tom se mora znati da je hrana u bolnici i dio terapije, upozoravaju u UPUZ-u. Primjerice, u bolnici zna biti i do 30 različith dijeta, prehrana je na nekim odjelima indvidiualizirana pa pacijenti dobivaju obroke na ime i prezime s određenom kalorijskom vrijednošću i nutritivnim sastavom. Nadalje, za razliku od pansionske prehrane u hotelu gdje se servira doručak, ručak i večera, u bolnicama se servira minimalno tri obroka, a postoje pacijenti koji dobivaju i do sedam obroka. Drugim riječima, ne može se uspoređivati niti s aspekta utroška namirnica, ali niti s aspekta ljudskog rada. U UPUZ-u upozoravaju i na tehnološku opremljenost. U turističkim i ugostiteljskim objektima gdje je prehrana jedna od temeljnih djelatnosti, ulaže se u najnoviju tehnologiju koja supstituira ljude, a s druge strane je ekonomična u smislu potrošnje živežnih namjernica. Primjerice, uvođenjem parnokonvekcijskih peći umjesto klasičnih štednjaka znatno će se uštedjeti na potrošnji živežnih namjernica jer, primjerice, kod klasične obrade meso kalira 20 do 30% dok u parnokonvekcijskoj peći kaliranja nema. Za ocjenu broja djelatnika i troškove prehrane važno je znati da u većini bolnica usluge prehrane osim bolesnika koriste i djelatnici. To su sve parametri prema kojima se određuje broj zaposlenika, kažu, a ne samo parametar broja kreveta. U UPUZ-u zaključuju da bi outsourcing, da bi bolnici bio isplativ, morao biti 30 do 40% produktivniji od vlastite usluge. Vanjska usluga podliježe PDV-u, a osim toga u cijenu koštanja treba uračunati i amortizaciju (10 do 20%). Na koncu kod vanjskih usluga osnovni motiv poslovanja je profit, a maksimaliziranje profita moguće je postići jedino smanjenjem troškova pa postoji bojazan da bi rezanje troškova moglo rezultirati neželjenim situacijama u bolnicama. Stoga i o tome treba voditi računa, smatraju u Udruzi, jer se bolnica outsourcanjem neke usluge nije odrekla i odgovornosti prema pacijentima.

Europska iskustva

Udio plaća u troškovima 90%
Kada je tadašnji ministar zdravstva 2010. godine predstavio projekt spajanja zagrebačkih bolnica, godišnja cijena četvornog metra čišćenja novog dijela Rebra outsourcingom je iznosila 103 kune, a starog dijela s vlastitim spremačicama 275 kuna. Tada je administracija zaključila da bi se ‘outsourcingom’ svih uslužnih djelatnosti uštedjelo i do 50 milijuna kuna. No, da su se tada troškovi vlastite službe za čišćenje KBC-a Zagreb usporedili s nekom drugom bolnicom, zaključak bi bio potpuno drukčiji, navodi se u analizi Deva Consultinga. Tada bi se, primjerice, na temelju cijene Klinike za traumatologiju koja ‘outsourcingom’ plaća 425 kuna došlo do zaključka da bi se prelaskom na ‘outsourcing’ svih uslužnih djelatnosti izgubilo oko 40 milijuna kuna. Pri tom je interesantno napomenuti da Trauma plaća 425 kuna istom servisu kojem KBC Zagreb plaća ‘svega’ 103 kune. Ako se uzme u obzir da je prosječna godišnja cijena čišćenja jedne opće bolnice u Europi oko 183 kune po četvornom metru te da su plaće u Europi (čiji je udio u troškovima čišćenja oko 90%) u prosjeku tri puta više nego u Hrvatskoj, dolazi se do zaključka da bi opravdana godišnja cijena čišćenja četvornog metra jedne bolnice u Hrvatskoj bila oko 70 kuna. Iz toga proizlazi da su troškovi čišćenja starog dijela Rebra vlastitom službom četiri puta viši nego što bi trebali biti, dok je čišćenje Traume ‘outsourcingom’ precijenjeno otprilike šest puta. Iako na prvi pogled cijena od 103 kune, navode konzultanti, izgleda povoljno, kada se u obzir uzmu neki drugi parametri zaključak je da je čišćenje KBC-a ‘outsourcingom’ nepovoljnije od vlastite službe za čišćenje. To potkrepljuju, između ostaloga, i činjenicom da je već na sljedećem natječaju cijena ‘outsourcinga’ povećana za 50%.